Intakeformulier Laserontharing

Persoonlijke gegevens

Naam*

Voornaam Achternaam

Geslacht*

Man
Vrouw

Geboortedatum*

E-mailadres*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Telefoon*

Adres*

Straat + huisnummer Postcode Stad Land

Beroep

Om u een gericht advies te geven m.b.t. de nazorg van uw behandeling brengen wij graag uw dagelijkse activiteit in kaart.

Hoe bent u bij UNDO terecht gekomen?*

Medische gegevens

Naam huisarts

Haarkleur*

Wij vragen uw haar- en oogkleur om tijdens de behandeling met uw huidtype rekening te houden.

Kleur ogen*

Grijs
Blauw
Groen
Bruin

Gebruikt u medicatie en/of kruidenpreparaten (Sint-Janskruid, Ginkgo Biloba)?*

Ja
Nee

Zo ja, welke medicatie gebruikt u?

Bent u in het afgelopen jaar in behandeling geweest bij een arts?*

Ja
Nee

Zijn er nu of in het verleden gezondheidsproblemen?*

Ja
Nee

Heeft u een verminderd immuunsysteem?*

Ja
Nee

Heeft u een operatie gehad in de afgelopen 3 maanden?*

Ja
Nee

Heeft u metalen implantaten*

Ja
Nee

Indien ja, waar?

Bent u zwanger of geeft u borstvoeding?*

Ja
Nee

Let op! Tijdens de zwangerschap/borstvoeding voeren wij geen behandeling uit.

Heeft u botox/fillers/injectables?*

Ja
Nee

Let op! Heeft u korter dan 2 weken een botoxbehandeling gehad of fillers, dan willen wij u verzoeken voor uw afspraak contact contact met ons op te nemen.

Rookt u?*

Ja
Nee

Bent u al eens eerder behandeld voor het verwijderen van haar door middel van een laser of IPL?*

Ja
Nee

Indien ja, waar en middels welke laser/ipl?

Huidaandoeningen

Heeft u last van acne of heeft u in de afgelopen 6 maanden medicatie tegen acne gebruikt?*

Ja
Nee

Heeft u een melanoom of heeft u ooit een melanoom laten verwijderen?*

Ja
Nee

Heeft u last van herpes (koortslip)?*

Ja
Nee

Heeft u Eczeem of Psoriasis?*

Ja
Nee

Bent u op dit moment gebruind door de zon, zonnebank of spraytan?*

Ja
Nee

Heeft u een andere huidaandoening?*

Ja
Nee

Indien "Ja", welke?

Heeft u allergieën?*

Ja
Nee

Indien ja, welke allergieën heeft u?

Maakt u gebruik van huidverzorgingsproducten met AHA/BHA fruitzuren, Retinol, Benzoyl Peroxide, Hydroquinone of/en Hydrcortisone?*

Ja
Nee
Weet ik niet

Heeft u tatoeage(s) in het gebied dat u wilt laserontharen?*

Ja
Nee

Welke haarverwijderingsmethode gebruikt u momenteel?*

Scheren
Waxen/Harsen/Epileren
Ontharingscreme
Electrolysis
Laserbehandeling elders
Overig

Let op! U dient 6 weken voor de behandeling d.m.v. laser het gebied niet te waxen/harsen of epileren.

Overige opmerkingen

Mogen uw foto's, die tijdens uw behandelproces gemaakt worden, worden gebruikt om andere cliënten te voorzien van realistisch resultaat.*

Ja
Ja, maar alleen anoniem.
Misschien, graag bespreek ik dit tijdens mijn consult
nee

Overige opmerkingen:

Toestemming*

Ik ga akkoord met het privacybeleid.

Waarheid*

Ik heb dit intakeformulier naar waarheid ingevuld.

Intake formulier - Undo Clinic Laserontharing

Persoonlijke gegevens

Medische gegevens

Huidaandoeningen

Overige opmerkingen